Un conciliabule s’est tenu il y a quelque temps sur la signature d’un nouvel accord quinquennal. Cette assise a fixé les rapports entre les médecins, les caisses de mutuelle et l’ assurance maladie. Le principal point à l’ordre du jour était l’augmentation de deux euros de la consultation chez le médecin. Pourquoi faudra-t-il payer 25€ au lieu de 23€ pour une consultation chez un médecin ? Qu’est-ce qui justifie cette augmentation ? Pour expliquer cela, il faut s’intéresser aux remboursements des consultations. Faisons-en le point !
Comment sont calculés les remboursements d’une consultation ?
La base remboursable acceptée par les organismes de couverture maladie est passée de 23 à 25€. Les syndicats réclamaient une augmentation à 30€. Mais cette demande a été rejetée par la sécurité sociale. Le tarif à 30€ reviendrait à aligner toutes les consultations sur celles des médecins spécialistes. Le passage de la consultation à 25€ ne signifie pas une réduction du remboursement des patients. L’objectif de l’accord quinquennal est justement d’harmoniser les processus des uns et des autres. En d’autres termes, il revient à l’assurance maladie et la mutuelle d’assurer le remboursement du surplus. Ce sont ces organismes qui mettent la main à la poche. Plus précisément, prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 sans dépassement ! Le taux de remboursement est de 70% dans ce cas. Avec 23€, la sécurité sociale indemnisera 15,10€ (soit 23€ × 70% – 1€) du prix. La mutuelle quant à elle indemnisera les 6,90€ (soit 23€ × 30%) restants. Avec la consultation à 25€, la sécurité sociale indemnisera 16,50€ (soit 25€ × 70% – 1€). La mutuelle indemnisera les 7,50€ (soit 25€ × 30%) restants. Cette somme correspond à la quote-part personnelle. C’est la partie de la dépense de santé qui reste à la charge du patient avant l’abattement des participations forfaitaires. Il s’agit de la participation forfaitaire à déduire. Cette somme est à la charge définitive du patient. Elle n’est nullement remboursée par une complémentaire santé. Parallèlement, elle est retranchée sur toutes consultations médicales, analyses biologiques et examens radiologiques des patients de plus de 18 ans. Les consultations chez le chirurgien-dentiste, sage-femme et auxiliaires médicaux en sont exemptées. Le taux de remboursement des honoraires de certains spécialistes est 70%. Tandis que pour les autres, il est de 60%. Pour le reste, la complémentaire santé s’en occupe.
Comprendre le remboursement du dépassement d’honoraire
Les médecins peuvent travailler dans les secteurs 1 et 2 lorsqu’il n’optent pas pour l’OPTAM. Ce dernier est l’abréviation de l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée. Les médecins du secteur 1 sont ceux qui acceptent de pratiquer un tarif formel de 25€. C’est au regard de ce montant que la sécurité sociale vous indemnisera. Il vous appartient alors d’assurer le paiement d’un euro pour votre consultation. Ceci est vrai si vous avez une mutuelle. Dans le cas contraire, la part à votre charge sera de 8,50€ (soit 25€ x 30% + 1€). Pour la consultation à 23€, elle était de 7,90€, soit une augmentation de 60 centimes. Les professionnels de la médecine de secteur 2 optent pour des honoraires librement déterminés. Ils peuvent donc fixer des honoraires un peu plus onéreux. Le surplus n’est cependant pas indemnisé par la sécurité sociale. La base remboursable des consultations médicinales est de 23€, ce qui oblige le patient à payer un peu plus cher. Dans le cas où vous avez une mutuelle, le taux dépendra du contrat souscrit. Par exemple, pour une sécurité sociale, qui supporte 100% de la base de remboursement, la mutuelle vous indemnisera en totalité. Nous pouvons alors dire que le Dépassement médecin traitant est à la charge du patient. Un médecin traitant peut combiner les fonctionnalités du secteur 2 et l’OPTAM, ce qui lui donne la possibilité d’opter pour des honoraires plus coûteux. Le taux de remboursement de l’assurance maladie utilise ainsi la base de 70% du tarif conventionnel pratiqué par le médecin traitant. Le reste à charge, qui incombe au patient, dépend également dans ce cas de sa complémentaire santé tiers payant.
Cas des médecins non conventionnés et des médecins spécialistes
Un médecin est non conventionné lorsqu’il n’est pas concerné par le décret médical et opte pour les tarifs libres. Les médecins non conventionnés sont généralement appelés médecins de secteur 3. Ils constituent 1% des médecins libéraux. L’ assurance maladie indemnise leurs honoraires sur la base du tarif légal. Ce tarif est déterminé par arrêté. L’indemnisation de la consultation est minimisée dans ce cas, moins d’un euro. Cependant, l’indemnisation du patient de la part de la mutuelle est fonction du contrat souscrit. Le montant de la consultation d’un médecin spécialiste a également augmenté de 2 euros. Les honoraires du spécialiste sont établis à 30€, au lieu de 28€ comme d’habitude. Le pourcentage du remboursement dans ce cas est aussi de 70%. Le montant de l’indemnisation de la consultation est ainsi de 20€ (soit 30€ × 70% – 1€). Les montants spécifiques ont été fixés pour les consultations longues ou exigeantes en termes de savoir-faire. Ainsi, une consultation délicate a une base remboursable de 46€. La sécurité sociale donne une indemnité de 31,20€. Pour une consultation très difficile, la base remboursable est de 60€. La part à la charge de la sécurité sociale sera alors de 41€. Une couverture entière de la part de votre sécurité sociale est indispensable si le médecin spécialiste applique le dépassement médecin traitant. Une complémentaire santé tiers payant, qui couvre par exemple 300% de la base de remboursement serait ainsi idéale. Il vous restera alors comme charge l’euro de participation forfaitaire auquel vous ne pouvez pas vous dérober.
Le remboursement de la feuille de soins deux euros
Si vous êtes âgé entre 16 et 25 ans, vous pouvez directement consulter un spécialiste sans passer par votre médecin. Si vous avez un médecin de famille, vous serez indemnisé sur la base de 70%. En cas de non-respect du parcours de la feuille de soins, le taux sera de 30%. Le remboursement de la consultation sera ainsi de 6,50€ (soit 25€ × 30% – 1€) de la part de la sécurité sociale. C’est également le cas pour toutes les autres spécialités. Un médecin de secteur 1, à titre illustratif, est susceptible de faire payer sa consultation à 35€. L’ assurance maladie taux de remboursement à appliquer est de 30%, sur la base conventionnelle de 25€. Dans ce cas, le montant à la charge de votre assurance est de 6,50€. Ce montant est plus élevé dans le cadre du parcours de la feuille de soins Deux euros. Il est de 16,50€ avec un taux de 70%. Notons que votre mutuelle n’assumera pas la sanction financière apposée par les organismes de couverture maladie ! Elle considérera que vous avez déjà bénéficié de 70% de prise en charge. Elle prendra simplement en charge les 30% restants de la consultation, soit 7,50€ (25€ × 30%) dans le cas présent. Vous acceptez volontairement dans ce cas de garder à votre charge 40% au moins de la consultation. Si vous ne vous référez pas à votre médecin de famille, vous avez ainsi à votre charge 17,50€. Pourtant, rien ne vous oblige à obtenir l’avis de votre médecin de famille avant de consulter un spécialiste. L’ assurance maladie taux de remboursement n’indemnise pas beaucoup une consultation directe hors parcours de la feuille de soins. L’indemnité est de 30% au lieu de 70% du tarif conventionnel.
En conclusion, à qui profite finalement l’augmentation des frais de consultation ?
Le décret a été spécialement mis sur pied pour augmenter le salaire des médecins. C’est donc à eux que profite l’augmentation de deux euros. Cette amélioration de la rémunération est sollicitée depuis des années par le syndicat des médecins. La participation forfaitaire de 1€ va dans les caisses de l’organisation de couverture maladie. Elle permet de financer le système de santé. Le médecin peut avoir plusieurs ajouts en plus du prix des consultations des patients, notamment la rémunération sur objectif de santé publique. D’après les statistiques de la sécurité sociale, un médecin touchait en moyenne 31€ par patient pour une consultation de 23€. Il toucherait aujourd’hui 33€ avec l’augmentation. Il faudrait cependant souligner que c’est une rémunération brute. Il faudra en déduire les frais de location, de matériel ou d’éventuels stagiaires pour avoir le salaire net.